辅助生殖技术取卵手术镇痛方法应用研究进展

辅助生殖技术取卵手术镇痛方法应用研究进展

梁小霞

广西贵港市人民医院   广西贵港   537100

【摘要】随着不孕症患病率的不断升高，不孕不育已经成为一种全球性社会学问题。国内外针对不孕不育展开了大量研究方法，提出了多种辅助生殖方案，体外受精—胚胎移植技术（IVF-ET技术）便是最常用的一种伴随着IVF-ET技术的成熟，因该技术成功妊娠分娩的家庭日益增多，社会问题得到解决，家庭幸福度逐步升高。IVF-ET是一个非常复杂的过程，经阴道穿刺取卵属于手术关键环节，更是女性生理痛苦最剧烈的一个环节。为改善女性舒适度，减轻手术操作疼痛度，国内外积极探讨如何减轻手术患者的痛苦，降低该过程的副反应。从问题解决方案可看出，手术镇痛是最常用干预方案，可减轻手术操作疼痛，让患者顺利完成经阴道穿刺取卵这一痛苦环节，促使IVF-ET成功。本文针对经阴道穿刺取卵手术操作的镇痛方法，展开相关综述。

【关键词】经阴道穿刺取卵手术；体外受精一胚胎移植技术；不孕不育；疼痛；镇痛方法

【中图分类号】R711.6；R698+.2【文献标识码】A【文章编号】2097-1958(2022)21-0196-03

不孕不育是一个困扰全球人民的问题，如何解决这一问题是临床重点研究问题。有调查[1]指出，我国不孕症发病是12％~15％，且受地域环境影响，不同地区的不孕症发生率不同。体外受精－胚胎移植（invitrofertilization-embryotransfer,IVF-ET)是一种常用不孕不育治疗方案，具有较高成功率，备受人们青睐[2]。IVF-ET包含促排卵、经阴道穿刺取卵、胚胎移植三个主要环节，每个环节均至关重要。其中经阴道穿刺取卵属于重要环节，该环节的成功率决定着IVF-ET的成功率[3-4]。从20世纪80年代初，临床多在阴道超声监测下完成经阴道穿刺取卵操作，我国多个生殖中心、医疗机构也延续这一取卵操作，简单便捷、清晰直观，创伤微小，不受盆腔粘连影响，取卵成功率超过96％，患者术后便可下床活动，且该手术操作可反复、多次进行，得到医患双方认可[5-6]。但取卵过程中的生理痛苦及心理恐惧始终是影响手术操作顺利进行的主要问题，如何解决相关问题是临床重点研究内容。针对经阴道穿刺取卵的生理痛苦，临床就手术镇痛展开了大量研究。

1静脉全身麻醉

    从手术角度分析，经阴道穿刺取卵手术属于一项小手术，手术持续时间不长，但对于手术麻醉、围手术期管理则具有较高的要求[7-8]。要保证经阴道穿刺取卵操作顺利完成，则需保证该手术的镇静镇痛操作完善，还需保证患者术后清醒完全苏醒快速，且不能有明显药物副作用，还需满足患者的早期离院要求[9-10]。所以，除了需尽量使用便捷高效的手术麻醉方法，还需保证该手术麻醉的效果。静脉麻醉是常用的经阴道穿刺取卵手术麻醉，也是最常用的一种[11-12]。临床调查结果[13]表明，多数不孕不育患者存在长期就医经历，面临较大的生育压力，容易产生严重焦虑情绪，所以需要全身麻醉或充分镇静镇痛让患者进入自然睡眠状态、全身心放松，才能保证经阴道取卵手术操作顺利完成。部分患者的卵巢组织以及子宫解剖位置相对异常，或合并盆腔积液、输卵管积液，所以经阴道取卵操作难度较大，短时间内难以完成，必须采用静脉全身麻醉。静脉全身麻醉可保证麻醉深度与镇静效果，可为主刀医师提供优良手术条件，有效缓解患者的负面情绪，减轻患者的手术疼痛和术后疼痛，提升患者的就医舒适度，消除手术操作对患者心造成的不良影响[14-15]。临床应用表明，静脉麻醉的实际效果和麻醉期间所用麻醉药物存在密切关系，必须采用起效迅速、代谢迅速、安全性高、术后残余少，不影响或轻微影响心肺功能药物[16]。异丙酚、瑞芬太尼、七氟烷等多种麻醉药物均是经阴道穿刺取卵手术麻醉常用药物，其中异丙酚是一种常用药物，具有起效迅速、清除迅速、镇静良好、代谢完全以及安全性高等特点，已经成为经阴道静脉穿刺的主要麻醉药物[17]。但是，异丙酚本身没有镇痛作用，仅有较强的镇静作用，所以应用期间必须联合芬太尼或瑞芬太尼等理想镇痛药物，也有部分患者会在手术后采用非甾体药物缓解术后疼痛症状。但临床应用表明，阿片类等非甾体药物与异丙酚复合使用，有较高概率诱发严重呼吸抑制，固然有较好镇静镇痛效果，但麻醉安全性低下，临床应用受限，不建议作为首选镇静镇痛方案。若必须采用该类方案，必须在手术期间密切监测患者的各项呼吸参数，保证呼吸功能始终处于平稳状态，最大程度上预防低氧血症等不良现象的发生。手术操作完毕后，也需做好监测工作，积极预防呼吸遗忘、延迟性呼吸抑制发生，才能保证麻醉安全性。盐酸钠布啡是现今比较推崇的一类静脉麻醉药物，属于激动－拮抗型吗啡类药物，具有较理想的镇痛活性。药理作用表明，盐酸钠布啡的镇痛效果与吗啡十分相似，均具有较强的稳定血流动力学等优点。从药物毒副作用可发现，盐酸钠布啡应用后，多数患者不会出现呼吸抑制表现，其药物成瘾性非常低，用药安全性较好。给药后无需进行密切监测，基本不影响患者呼吸功能，还可满足患者的术后早期下床活动、早日出院等要求。现今盐酸钠布啡在国外广泛应用，但在国内的应用时间偏短，无较充足研究文献指导盐酸钠布啡临床应用。但有研究指出，和传统脂溶性阿片类药物比较，水溶性药物盐酸钠布啡具有更持久的镇痛功效，持续时间达3~6h。盐酸钠布啡还是美国FDA妊娠期孕妇用药分类中仅有的同类产品B类药物，动物实验未表明该药会对胎儿造成不良影响，在备孕女性中应用无疑可保证应用安全性。

2 宫颈局部麻醉

    临床用于经阴道穿刺取卵的手术麻醉方法较多，既往多应用静脉全身麻醉[18]。但多数研究[19-20]指出，静脉全身麻醉会对患者血流动力学及生命体征造成较大影响，术中必须应用专业监护设备与抢救设备，手术操作期间患者有较多出血量，麻醉费用更高昂，会增加患者经济负担。考虑到IVF-ET患者多为青年女性，身体健康状态较好，建议这一类患者采取宫颈局部麻醉。但单纯给予哌替啶麻醉，固然有较好镇静作用，但有较多患者主诉术中明显疼痛，术后发生恶心头晕等不良反应，所以建议联合其他安全麻醉药物应用，其中利多卡因宫颈局麻联合哌替啶肌内注射是临床常用麻醉方案。术前半小时给予哌替啶肌内注射，术中经阴道超声定位穿刺点，确定穿刺点后给予1％利多卡因，一边推药一边进针，直至有直径0.5~0.8cm大小的局部麻醉区域形成。利多卡因是一种常见麻醉药物，属于酰胺类药物，临床应用频率较大，可让血管平滑肌有效收缩，不会增加术中出血量，用药安全性较好。药物应用后可迅速阻断向心传导，预防迷走神经兴奋传出，药物弥散范围较广，弥散作用较强，通透性交理想，药物起效速度快，可在1~3min内发挥较好麻醉效果，且麻醉持续时间较强。局部穿刺给药，可实现分化性传导阻滞，让局部产生镇静镇痛效果，还可在短时间内让阴道平滑肌松弛，有利于阴道取卵手术顺利进行。

3.经皮穴位电刺激镇痛

    经阴道穿刺取卵持续时间较短，但取卵操作期间穿刺针会刺破患者的阴道壁以及卵巢白膜，在卵巢组织中完成取卵操作，会产生一定疼痛症状。多数患者面临较大就医压力，常年处于不孕不育状态，术前存在严重焦虑紧张情绪，术中疼痛会放大这一类负面情绪，加重患者的取卵手术恐惧感，不利于患者顺利完成手术操作，可导致IVF-ET结局不良。20世纪50年代起，临床首次证实针刺在预防疼痛中的作用，之后20年内国内外燃起针刺麻醉热潮，甚至所有医院均尝试过、实施过针麻手术。1997年美国国立卫生院针对针麻手术，举办了相应的“针刺疗法听证会”，大会上有大量针麻手术成果展示，充分肯定了针刺麻醉、针刺镇痛、针刺预防恶心呕吐等不良反应的价值。我国在2007年开始重点研究针麻镇痛这一项目，在研究期间发现电针、手针具有相同的麻醉、镇痛效果，并研究出经皮神经电刺激[21](transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS)技术。TENS在IVF-ET取卵术中镇痛的应用是有效和安全的，值得推广应用。倪娜[22]在研究中将66例行取卵手术的患者作为研究对象，随机分为各包含33例患者的对照组和观察组，前者以安慰剂电刺激为术中镇痛方法，后者以经皮穴位电刺激技术为术中镇痛方法，通过对两组患者镇痛情况、胚胎实验室指标及临床效果进行对比，结果显示，在疼痛评级指数、视觉模拟评分和现存疼痛强度方面，观察组均更低，而在治疗总有效率方面，观察组更高，则差异均具有统计学意义（P<0.05），说明在体外受精－胚胎移植取卵术患者中应用经皮穴位电刺激技术进行镇痛获得了良好的效果，临床效果较为显著。

    临床经阴道穿刺取卵术患者，可结合实际情况选择麻醉方案，麻醉前必须明确患者的实际情况，从手术镇静镇痛效果、患者肌肉松弛以及身心放松效果、手术顺利安全进行、术后疼痛症状减轻、麻醉不良反应少等角度评估，选取最理想的麻醉方案。不管是哪一种麻醉，均要求麻醉医师、手术医师、手术室护士充分配合，具有较强责任心。为保证经阴道穿刺取卵操作顺利进行，保证取卵的成功率与最终妊娠结局，必须选择最优麻醉镇痛方案，最大限度地消除手术麻醉或将手术疼痛减到最低，提升患者的手术舒适度，减轻患者的心理负担。

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