前馈控制在机器人辅助肺癌手术空间管理 及体位安全管理中的应用

前馈控制在机器人辅助肺癌手术空间管理 及体位安全管理中的应用

江烂林

常州市第一人民医院    手术室    江苏    常州    213000

【摘要】目的：探讨达芬奇机器人辅助实施肺癌根治手术时进行前馈性空间管理及体位安全摆放管理的应用效果。方法：提出前馈控制管理要点如下：(1) 合理安置体位， 防机械臂挤压伤；(2) 合理约束， 防体位性滑脱；(3)3M 液体辅料、 金霉素眼药膏及眼贴应用，防眼部损伤；(4) 术前压疮风险评估，重点部位防护垫保护，分散受压部位压力，贴减压贴，减少皮肤所承受的摩擦力、垂直压力和剪切力。结果：所有患者术后均未发生机械臂压伤、体位性滑脱、眼部损伤、压力 性损伤等并发症。结论：对机器人辅助肺癌手术患者实施前馈性手术空间管理和体位安全管理，有助于预防并减少手术并 发症的发生，可有效确保手术安全，提高手术室护理质量，值得借鉴。

【关键词】   前馈控制；机器人手术；空间管理；体位管理；安全管理

Application of feedforward control in space management and posture safety management of robot-assisted lung cancer surgery

JIANG Lanlin

Changzhou First People's Hospital Operating Room Jiangsu Changzhou   213000

【Abstract】Objective:To explore the feedforward space management and safe position management of Da Vinci robot- assisted radical resection of lung cancer, so as to ensure the smooth operation. Method:The key points of feedforward control management are as follows :(1) reasonable placement of body position; (2) Reasonable constraints to prevent posture slippage; (3) Prevent eye injury; (4) Preoperative pressure ulcer risk assessment, to prevent the occurrence ofpressure injury. Result:There were no complications such as manipulator crush injury, postural slippage, eye injury and pressure injury. Conclusion:The application of feedforward control in robot-assisted lung cancer surgery, based on the implementation of surgical space management and posture safety management, can help to prevent and reduce the occurrence of surgical complications, ensure the safety of surgery, improve the quality ofnursing in operating room.

【Key Words】   Feed forward control;Robotic surgery;Space management;Position management;Safety management

【中图分类号】   R73         【文献标识码】B        【文章编号】2097-1958(2022)21-0058-03

机器人辅助手术(Robotic －assisted Surgery) 是在计 算机辅助下开展的一种新型腔镜手术类型，其利用灵巧的机械 臂代替人手操作，进而提高操作精准度，降低副损伤情况。机 器人手术的特点除了具有 3D 放大影像、提高操作者视野清晰 度外，灵便的机械臂和腔镜腕设计使手术医生双手更为灵巧， 解剖和缝合操作更为精准，同时患者的损伤更少、术后恢复更 快等。手术团队的建设和成熟是成功开展机器人手术的重要 原因之一，其中手术室护理团队的建设和发展具有重要地位。 为暴露手术视野，确保手术医生的操作，手术体位的摆放为重 要环节之一。护士应最大限度地调整并利用手术床的倾斜度， 以确保手术视野的充分暴露[1]。因此，空间管理和体位管理对 确保机器人手术的顺利实施起关键作用。前馈控制是指在开

展护理工作前，对可能发生的风险因素进行识别和分析，采取一系列预见性的护理措施，将风险控制在发生前，属于一种前 瞻性的护理管理方式[2]。本文对机器人肺癌根治术实施前馈 性的空间管理及体位安全管理的效果进行探讨分析，详情汇报 如下。

1   临床资料

选取 2021 年 1 月 15 日— 2022 年 5 月 15 日在本院手术   室完成机器人辅助肺癌手术的 85 例患者作为研究对象。其中   男性53 例，女性 32 例；年龄 47~80 岁，平均年龄 63.5 岁；手   术时长 2.0~4.5h，平均时长 3.25h。手术体位均为侧卧折刀位； 患者术前均完成常规检查，结果无明显异常。对患者的空间管   理、体位摆放等情况进行充分评估和前馈控制，所有患者术后   均未发生机械臂压伤、体位滑脱、眼部损伤、压力性损伤等并发症。

2 机器人肺癌根治术的临床特点

机器人肺癌根治术中，巡回护士应协助患者取 90°健侧卧 位，将其双上肢分别置于高低脚托手架上，胸下置侧卧位垫，患 者健侧放置搁手架，低位搁手架与侧卧位垫凹槽处齐平，高位 搁手架位于低位搁手架近头侧 , 下方下肢自然伸直，小腿两边 各用一圆枕支撑，上方下肢屈曲 60° ~70°，扎脚带固定下肢，松 紧以通过一手指为宜；协助患者取折刀位，以增加肋间隙，减 少术中器械对肋神经的损伤，减少术后疼痛。手术采用三臂 法(2 个器械臂和 1 个镜头臂)，机械臂臂间距离一般为 8~10 cm；通过主操作孔及辅助孔进行肺叶切除和淋巴结清扫；根 据肿瘤位置选择腋中线第 7 肋间 1cm 为可视孔，肩甲下角腋 中线第 7 肋间 1cm 为操作孔，腋中前线第 7、8 肋间 3cm 切 口为辅助操作孔；操作孔的位置可根据手术医生的操作习惯、 手术部位和患者的个体情况进行适当调整。

机器人肺癌根治手术具手术时间较短、手术创伤较小、术 后恢复时间短等优势，然而术中仍存在多种风险。术中患者需 长时间保持侧卧折刀位，该体位属于强迫体位，与人体正常体 位存在较大差异；随着手术时间的延长，发生术后并发症的风 险也随之增高。因此，手术室护士应重视机器人手术中的空间 管理和体位管理。

3   前馈控制在机器人肺癌根治术空间管理及体位安全管理 中的应用

前馈控制又称为预先控制，是指对管理活动可能产生的后 果在管理工作前即进行预测，识别和分析可能发生的风险，对 管理流程进行改进并实施相应的预防性措施，在风险及偏差 在发生前即得到避免和控制，属于一种前瞻性的质量控制方 法 [3]；近年来，该控制方法已在护理管理领域得到逐步应用。 本文将前馈控制应用于机器人肺癌根治术中，对影响术中空间 管理及体位管理的相关因素进行前瞻性控制，及早识别空间管 理及体位管理中存在和潜在的安全隐患，并以此为依据制订系 统化、针对性的防范措施，将风险控制在发生前，起到防患于未 然的目的[4]。

3.1   组建机器人手术护理前馈控制团队

由于机器人手术的复杂性和特殊性，参加机器人手术配合 的手术室护理人员均应经过严格训练并通过考核，取得相关资 质方可参加手术。护士应能熟练掌握各类机器人手术的空间 管理、手术系统准备、患者安全体位摆放、患者手术平台的置入 以及机器人相关应用技巧，机器人手术配合、应急处理等，以更 好地保障手术顺利进行。术前根据患者特点、手术术式、麻醉 方式、操作等方面的问题，与手术医生、麻醉医生进行充分沟通 与探讨，对存在和潜在的风险制订相应的应对措施和防范对 策[5]。

3.2   分析空间管理及体位安全隐患及防范措施

3.2.1   空间管理

不同类型的机器人手术，因患者术中所取体位、所建立的   静脉通路、手术平台入路、手术医生的站位、图像车摆放位置、麻醉仪器设备的摆放位置、电外科设备的摆放位置、器械护士   的站位、器械台的摆放等情况存在一定差异，需适当调整机器   人手术的手术室空间布局。如果手术室空间布局不合理，不仅   可延长术前准备时间，在术中如需移动手术设备或器械台，则   会增加发生碰撞或污染、术中感染的风险，同时会增加术中传   递器械的难度，影响手术进程，延长手术时间[6]。本科机器人   手术护理前馈控制团队根据不同的机器人手术制订了各类机   器人手术标准化空间管理。机器人肺癌根治术空间管理如下： 移除无影灯；静脉通路：健侧上肢建立静脉通路；图像车、能量   平台系统：固定放置于患者右侧；腔镜设备塔：移至患侧，手术   床尾端；副显示屏：放置在患侧；吸引器：患者右侧偏头端；患   者手推车：左侧头端侧方进入；器械车：患者健侧，手术床尾   侧，放置升降台；站位：手术医生、洗手护士站于患者健侧[7]。

3.2.2   防范措施

机器人辅助肺癌根治术体位管理中存在体位性滑脱、机械 臂挤压伤、眼部损伤、术中压力性损伤等多种安全隐患。

3.2.2.1   机械臂挤压伤   机械臂无受力反馈系统和触觉 感知系统且活动范围大，当机械臂与手术床距离摆放不当，穿 刺切口布置不合理时，患者的身体在机器人手臂环抱范围内存 在较高的发生机械臂挤压伤的安全隐患。在手术护理过程中 需注意以下方面：(1) 及时在麻醉后使用保护垫遮挡和保护 患者的头面部，合理放置高位搁手架，调节适宜高度；高度过 低有可能对患者的皮肤造成电灼伤及压力性损伤，高度过高则 可能影响机械臂的正常操作，存在发生机械臂挤压伤的隐患。 (2) 在体位摆放后和切皮前，巡回护士应再次确认患者的体位 安置情况，确保机械臂与镜头臂的活动范围充足。器械臂穿刺 切口间保持至少 8~10cm 间隔，离目标解剖位置 10~20cm， 非器械臂使用的辅助穿刺切口应距离其他切口至少 5cm。 (3) 待手术医生完成所有穿刺切口后，根据手术要求调整手术 床位置，因体位会存在轻微移动；再次检查无误后，连接机械 臂开始手术，洗手护士术中需密切观察机械臂活动范围，提醒 手术医生手术操作，避免患者和机械臂受损。

3.2.2.2   体位性滑脱   为充分暴露手术视野，机器人肺 癌根治术患者均需取侧卧折刀位，即在常规侧卧位的基础上， 体位改变角度较大。由于患者在麻醉药和镇静药物的作用下， 其肌肉松弛，失去自主控制力，在重力的作用下极易发生体位 性滑脱，不仅影响手术操作，还可能导致风险事件的发生。巡 回护士应对该问题提高重视，术前利用约束带对患者的膝关节、腕关节进行保护性约束，注意固定时松紧适宜，在有效固 定患者身体的同时，避免影响其血液循环。针对BMI 指数较 高的患者，在不影响手术的前提下，可在胸部增加约束带或宽 胶带进行有效固定；同时，可利用肩托、托脚板、臀托、腰托等 体位固定工具，以妥善固定患者的身体，以防其术中发生体位 下滑。此外，应在患者局部受压部位使用硅胶垫、海绵垫等保 护性用具，以保护患者的关节部位，降低压力性损伤的发生风 险 [8]。体位摆放后再次检查是否固定妥当；巡回护士术中需 每隔 1 小时观察患者体位 1 次，确认其是否安全，以及时识别 并发现安全隐患，一旦返现隐患则需采取相应的措施进行及时 处理。

3.2.2.3   眼部并发症   麻醉可导致患者术中角膜反射和 痛觉消失，眼内液减少，如术中所取的头低位时间过长，面部、 颈部充血，可导致眼压和颅内压增高，术后发生暴露性角膜炎、 眼结膜水肿等眼部并发症的风险较高。有研究表明[9]，即便在 术中对患者采取科学、有效的眼部护理干预，其术后眼部并发 症的发生率仍高达 8.3%。因此，术中对眼部采取相应的保护 对降低样布并发症的发生具有重要意义。在麻醉后，护士应在 患者眼睑结膜囊内涂抹金霉素眼膏，不可涂抹于眼球中间，以 免刺激眼角膜，促使眼膏均匀涂满双眼球前部；协助患者闭合 眼睑，使用眼贴保护，以降低暴露性角膜炎的发生。此外，由于 眼部皮肤较薄弱，为降低眼部损伤的发生，可在使用眼贴前使 用 3M 液体辅料进行保护。

3.2.2.4   术中压力性损伤    由于手术时间较长，术中所 取的侧卧折刀位与人体正常体位差距较大，术中患者局部皮肤 剪切力、摩擦力增加，以及机械臂的垂直压力作用，局部皮肤长 期受压，局部缺血缺氧有发生术中急性压力性损伤的隐患[10]。 针对上述情况，采取压力性损伤防范措施，具体措施如下 :

(1) 术前对患者进行综合情况评估，手术体位摆放前，在患者 重点受压部位贴减压贴，以减少皮肤承受的压力。(2) 翻身无 拖、拉、拽等动作，向健侧轴线翻转至 90°后，轻轻抬起患者，自 然放落，防止剪切力和压力对患者局部皮肤造成的损伤。有研 究表明[11]，手术室与病房护士联合对手术患者的皮肤情况进 行充分评估和协同管理，术前及术后均需严格做好交接工作， 重点评估和观察患者受压部位并进行详细记录，必要时可拍摄 照片以便术后进行比对。

4   小结

前馈控制管理是对可能发生的事件和风险进行预先的评 估和识别 , 对工作环节中存在的疏漏之处进行及时改进和完 善，进而实施前瞻性的护理措施，可有效避免因管理不当、环节疏漏、操作不当等情况对患者的身心造成的伤害，进而确保手 术安全和手术质量。

本文通过建立机器人肺癌手术体位管理前馈控制团队，在 术前充分评估手术风险，对其重点部位进行相应的保护，实施 规范化的保护性约束；术中密切观察并采取措施以促进血液 循环，实施前馈性、科学性的空间管理和体位管理。经评估和 统计表明，所有入组患者术后均未发生体位滑脱、机械臂挤压 伤、眼部并发症、压力性损伤等体位并发症，证实了机器人辅助 肺癌手术空间管理和体位管理中应用前馈控制，可有效预防和 降低手术体位安全隐患的发生，体现并深化手术室的优质护理 内涵。

参考文献

[1] 王述民 . 达芬奇机器人在肺癌根治术中的应用现状及 展望 [J]. 中国肿瘤 ,2014,23(9):736-742.

[2] 张岚 , 张苏娟 , 高萍 , 等 . 前馈控制在手术室护理安全 管理中的应用效果 [J]. 中国医药导报 ,2016,13(14):154-157.

[3] 潘亮 , 陆豪健 , 杜澄利 , 等 . 影响机器人肺癌手术患者 术后加速康复的危险因素分析 [J]. 机器人外科学杂志 ( 中英文 ),2022,3(1):22-26.

[4] 王丽萍 . 前馈控制在手术室护理安全管理中的应用 [J]. 天津护理 ,2018,26(4):438-440.

[5] 潘丽莹 , 刘梅芳 , 袁燕珊 . 前馈控制理念提升手术 室护理安全管理效果的分析 [J]. 中西医结合护理 ( 中英文 ), 2017,3(8):20-22.

[6] 韩小云 , 倪静玉 . 手术室护士腹腔镜手术空间管理能 力的培训 [J]. 护理学杂志 ,2017,32(14):30-32.

[7] 刘美峰 , 韩小云 , 秦薇 , 等 . 持续质量改进在腹 腔镜手术空间布局管理中的应用 [J]. 当代护士 ( 上旬刊 ), 2019,26(10):121-122.

[8] 王婷 , 张穗 . 手术体位改良固定法的应用与评价 [J]. 解 放军护理杂志 ,2015,32(24):43-44,47.

[9] 高阳 , 吴慧颖 . 眼部预见性护理干预对全身麻醉侧 卧位手术患者眼部并发症的影响 [J]. 中国医科大学学报 , 2019,48(10):955-957.

[10] 成彩红 . 预见性护理在预防手术室医疗器械相关压 力性损伤中的应用效果 [D]. 太原 : 山西中医药大学 ,2019.

[11] 黄为君 , 李菊云 , 徐昌霞 . 基于链式管理模式的围术 期压力性损伤预防护理质量改进 [J]. 中西医结合护理 ( 中英 文 ),2020,6(10):48-52.