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血透患者失血的原因分析及预防措施

血透患者失血的原因分析及预防措施

李雪   王联丽   袁强   温晓琴   张启丽   范莎

(成都市金牛区人民医院   四川成都   610000

摘要肾性贫血是慢性肾衰竭患者的并发症之一,它不仅会降低患者的生活质量,导致认知功能受损,还会增加心血管疾病住院率、死亡率以及加重社会经济负担。虽然终末期大部分血透患者均接受了贫血治疗,但治疗仍不充分,Hb达标率较低,而患者在进行血液透析时还会因为各种问题导致失血,更加重了患者贫血。为了减少因操作导致的血透患者在透析期间的失血事件,提高患者生活质量,提高患者满意度,我中心对20221月-20231月透析期间的患者失血事件进行整理和原因分析,并制定了相应的预防措施。

【关键词】血液透析;失血原因;预防措施;肾性贫血

Cause analysis and Preventive Measures of Blood loss in hemodialysis patients

LI Xue ,WANG Lian Li ,YUAN Qiang ,WEN Xiaoqin ,ZHANG Qili ,FAN Sha

(Jinniu District People's Hospital of Chengdu, Chengdu 610000, China)

AbstractRenal anemia is one of the complications in patients with chronic renal failure. It will not only reduce the quality of life of patients, lead to impaired cognitive function, but also increase the hospitalization rate of cardiovascular disease, mortality and increase the social and economic burden. Although most patients with end-stage hemodialysis have received anemia treatment, the treatment is still inadequate, Hb compliance rate is low, and patients may also lose blood due to various problems during hemodialysis, which makes patients more anemia. In order to reduce blood loss of hemodialysis patients during dialysis due to operation, improve the quality of life of patients and improve patient satisfaction, our center sorted out and analyzed the causes of blood loss of patients during dialysis from January 2022 to January 2023, and developed corresponding preventive measures.

[Key words ]Hemodialysis; Cause of blood loss; Preventive measure;Renal anemia

慢性肾衰竭患者正在逐年增加,成为了危害全球人类健康的主要慢性疾病之一,终末期的患者则需要依靠透析及移植来维持生命,而维持性血液透析成为了最常用的治疗方法之一。慢性肾衰竭因其自身疾病原因多数患者都有贫血的表现,主要原因是由于肾脏产生红细胞生成素(erythropoietin,EPO)的能力下降所致[1],而血液透析时因各种原因导致失血,又会加重患者贫血。据统计,长期维持性血液透析患者每年仅在穿刺部位的失血量就达1000ml[2]。肾性贫血不仅有着非肾性相关性贫血对人体的危害,如影响各个脏器的功能、使机体抵抗力下降以及影响患者生活的质量,还是CKD患者心血管并发症(CVD)的独立危险因素[3]。因此,为降低血透患者失血率,文章通过对20221月-20231月透析期间患者的失血事件进行整理,分析其发生的原因,制定了相应的预防措施,现报告如下。

1临床资料

20221月-20231月我中心总共透析29945人次,其中男性19805人次,女性10140人次,年龄18-83岁,透龄0-10年。均采用一次性透析器,每周2次低通量透析,隔周一次高通量透析、一次血液滤过透析。血管通路有自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘、颈静脉导管、股静脉导管、Cuff导管。按失血原因分类统计。29945次透析中上报透析失血不良事件共245次,占总透析次数的8%,其中体外循环凝血189次,占失血次数的77%,体外循环管路漏血15次,占失血次数的6%,护理操作不当41次,占失血次数17%。判断失血的标准:凡显性失血超过0.5ml者或皮下血肿者为失血。

2失血原因分析及预防措施

2.1体外循环凝血体外循环凝血是血透患者失血的常见原因之一,它包括原因有预充管路不充分、无肝素透析、抗凝剂剂量不足、透析时输入血液制品/脂肪乳等。排除患者高凝状态。预防措施:①预充时严格按照透析器预充说明和2021年《血液净化标准操作规程》进行管路预充。方法是采用密闭式预充法,管路正确安装完毕后启动透析机血泵80-100ml/min,用生理盐水先排净透析管路透析器血室(膜内)气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端,不得逆向预充。然后将泵速调至200-300ml/min,连接透析液接头与透析器旁路,排净透析器透析室(膜外)气体。生理盐水预充量为1000ml,预充完毕后再进行密闭式循环。有研究表明,正确的预充能有效降低透析器凝血发生率,提高血透患者透析的充分性[4]②无肝素透析即在患者血液透析过程中不给予抗凝剂,此患者透析时常出现透析器、静脉壶、透析管路凝血的情况,当血液回流受阻,出现回血障碍时,患者失血量可达200ml。所以无肝素透析时,首先要进行充分的管路预充,采用SUREFLUX-15G透析器,因它的优点有优越的抗凝血特性,透析时每30min关闭超滤,降低血流速至100ml/min进行生理盐水冲管,生理盐水量为200ml,以观察透析管路及透析器凝血情况。同时每半小时巡视一次,观察透析管路里血液颜色是否有变黑,静脉压及跨膜压是否有增高,以便及时回血,减少因凝血无法回血导致患者丢失血液。当发现静脉压或跨膜压急剧升高,应立即回血,采用不停泵回血法进行回血。不停泵回血法主要利用血泵的吸力进行回血,避免了停泵操作,开关管路的频次少,所需回血时间短[5],不停泵回血法可降低因停泵引起的动脉端管路凝血发生率。③当患者使用抗凝剂透析时,首次透析时医生要正确评估患者的凝血状态,使用合适的抗凝剂及剂量,每次下机回血后要观察透析器及透析管路的凝血情况,正确评估凝血的分级(表1),及时告知医生患者的凝血情况,以便调整抗凝剂剂量,减少因抗凝剂不足引起的凝血。同时要定期复查血常规及凝血四项,以调整促红细胞生成素和肝素的用量。④避免透析中输注血液、血制品、脂肪乳等,特别是凝血因子。从透析管路上输入血液制品时,单位时间内增加了管路中的有形成分,且有些血液制品如血浆、血小板本身具有凝血作用,容易引起凝血[6]

1凝血分级

分级

透析器

血管路

0级

回血后无残留血液和血凝块

回血后无残留血液和血凝块

1级

回血后残留血液占透析器面积约1/3

回血后动脉壶或静脉壶内可见一端有凝血块

2级

回血后残留血液占透析器面积约1/2以上

回血后动脉壶或静脉壶内两端均可见凝血块

3级

回血后整个透析器全部被残留血液堵塞

血管路可见血凝块充满动脉壶或静脉壶

2.2体外循环管路漏血其漏血的原因包括透析管路破损、透析器外壳破裂、管路侧枝漏血、管路与透析器连接不紧密、穿刺针滑脱、患者与管路的连接部位不紧密或滑脱。我中心统计了其中失血最严重的患者与管路的连接部位不紧密或滑脱有2例,这也是血透中心严重的不良事件之一。预防措施:①正确安装管路及透析器。安装前要检查管路及透析器包装是否破损,是否在有效期内,管路及透析器外观是否破裂;安装管路时依次夹毕各个管路侧枝并拧紧侧枝螺帽。②正确的预充。预充时切勿用力敲打透析器,防止外壳破裂;预充完毕后从动脉端到静脉端依次检查各个侧枝是否夹毕拧紧、管路与透析器之间是否连接紧密。按照操作流程上机引血,采用“U”型固定法粘贴胶布,防止穿刺针滑脱,每小时巡视观察穿刺针位置。“U”型固定法:第1条窄胶布横贴固定针翼,创可贴横固定于针眼处,第2条窄胶布于针翼后方“U”形向上左右固定针翼于穿刺点两侧,两侧的胶布高度高于创可贴上缘,“U”形两端高出的胶布部分粘在皮肤上,避免穿刺针滑出,,第3、4条窄胶布横固定紧贴于针柄下方。“U”形固定是2011年日本医疗安全、医疗技术委员会关于预防透析管路脱落所研究和探讨的几种固定方法之一,它对管路拉拽力及重力起重要作用[7],可有效避免穿刺针滑脱。③正确连接患者动脉端与静脉端,确保患者与管路连接紧密,引血速度为100ml/min,一边引血一边观察患者及管路情况;透析半小时内双人查对各项参数、体外循环管路情况;每小时巡视患者,检查患者生命体征、机器运转、各项参数、体外循环管路,有研究表明加强巡视能有效降低透析过程中的不安全因素[8]

2.3体外循环溶血、透析器破膜体外循环溶血、透析器破膜虽然很少发生,但也是血透患者失血的原因之一。预防措施:①避免溶血要切勿采取过低钠浓度及高温透析;严格监测透析用水及透析液,避免透析液污染;透析中严格监测透析管路压力,一旦压力出现异常,仔细寻找原因及时处理。②预防透析器破膜,首先透析前仔细检查透析器;透析过程中严密监测跨膜压,避免高跨膜压;透析机漏血报警装置应定期检测,避免发生故障;小量破膜漏血可将血液回输至患者体内,更换透析器后继续透析,破膜严重则直接更换透析器透析。

2.4护理操作不当护理操作不当引起的失血原因有穿刺部位血肿、渗血;拔针后出血、血肿;下机回血不彻底。预防措施:①加强护理人员培训,提高穿刺技能。②建立通路小组,组内成员由高年资穿刺技术成熟的护士组成,使用初瘘透析前由通路组评估血管情况,做好通路规划并标记拍照,患者的前10次内瘘穿刺由通路组成员完成,降低患者血肿发生率,每一次穿刺按照规划进行,避免反复在同一部位穿刺,防止因反复穿刺的皮肤弹性下降、皮下组织松弛、针眼愈合缓慢而出血。③穿刺前按照视、听、触的方法评估血管,做到一针见血,避免反复调整穿刺针位置引起渗血。④巡视时穿刺部位有渗血可使用棉球按压,或者可以将无菌线绳(无菌纱布上抽取10~15cm长棉线)3~4根为一缕,从穿刺针下方送入穿刺针进针处,拧成麻花状使其紧紧围绕穿刺针进针处,也可使用两缕交叉缠绕穿刺针,堵塞穿刺针与皮肤之间的空隙[9]。渗血严重时可重新选择血管穿刺。⑤下机回血采用密闭式回血法,泵速降至100ml/min,打开生理盐水夹子,夹毕动脉端,等生理盐水回输至血泵后端时暂停血泵,打开动脉端夹子,利用重力回输动脉端血液,动脉端回血完毕后夹毕动脉端,开启血泵,继续回静脉端血液,管路呈肉眼可见的淡粉色即可夹毕静脉端,一般500ml生理盐水可将患者血液彻底回净。⑥断开患者与血管路连接后拔针,断开时注意夹毕穿刺针,按压棉球固定在穿刺针针眼上方,拔针前确定针眼位置,做到快速拔针、按压准确、按压力度合适,避免渗血和血肿。

3体会

慢性肾脏病(CKD)呈多发趋势,全球CKD患者达7亿人,患病率为11%~13%[10]2017年一项meta分析结果显示,我国CKD患病率为13.39%[11]。慢性肾衰竭终末期靠血液透析维持生命的患者也在逐年增加,2019年已增至70万人。逐年增加的血透患者的数量,也给血液透析护士带来更大的压力,患者的每一次血液透析都有可能发生失血,要充分了解血透患者失血的原因,做好预防措施,减少因护理操作不当引起的失血事件。对已经发生的失血事件,要通过有效的方法处理,最大限度减少丢失的血液。

参考文献

[1]王红叶,杨洁,张蕊.高通量血液透析纠正肾性贫血的相关机制研究进展[J].中国血液净化,2022,21(12):869-872.

[2]唐叶英,罗美珍,刘望英,阳蔡珍.持续质量改进在减少血液透析中失血的应用[J].全科护理,2011,9(01):20-21.

[3]林小珍,周静.肾性贫血原因及相关机制的研究进展[J].南昌大学学报(医学版),2022,62(4):95-101.

[4]杨梅英,丁青.密闭式循环预冲法在血液透析中的应用[J].护理与康复,2014,13(6):563-564.

[5]阮敏,张秀梅.改良式冲洗法与不停泵回血法对血液透析管路冲洗效果及透析器使用状况的影响[J].医学理论与实践,2022,35(06):1040-1041.

[6]白雪莲,张佳宜,项国梁,蔡晓青.中国成人慢性肾脏病患病率的meta分析[J].中国医药科学,2022,12(9):49-53.

[7]郭玲霞,张仲华,马骏,刘宁.“U”形联合高举平台固定法在自体动静脉内瘘穿刺固定中的应用[J].全科护理,2020,18(28):3852-3854.

[8]邓菁菁.血液透析护理中的不安全隐患分析及护理对策探析[J].中国保健营养,2018,28(23):213-214.

[9] 马鸿杰,刘梅.临床血液透析学[M].天津:天津科学技术出版社,2001:97.

[10]白雪莲,张佳宜,项国梁,蔡晓青.中国成人慢性肾脏病患病率的meta分析[J].中国医药科学,2022,12(9):49-53.

[11]王善志,朱永俊,唐文庄,等 . 中国成人及老年人群慢性肾脏病患病率 Meta 分析 [J]. 中国老年学杂志,2017,37(21):5384-5388.