细节化管理结合PDCA循环法对提高眼科精密器械消毒效果的评估

细节化管理结合PDCA循环法对提高眼科精密器械消毒效果的评估

李开勤

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京210008  

【摘要】目的：探讨细节化管理结合（计划-执行-检查-处理，PDCA）循环改进对眼科精密器械管理的影响。方法：选取我院消毒供应室集中使用的眼科精密器械作为研究对象，分为对照组和改进组，对照组采用传统方法对眼科器械进行管理，改进组采用以细节化管理结合PDCA循环法。比较两组患者的中毒性眼前段综合征(TASS)的发生率。结果：改进组器械管理的TASS发生率均低于对照(p<0.05)，改进组的眼科器械消毒合格率高于对照组(p<0.05)。结论：细节化管理结合PDCA循环法，可提高眼科精密器械的消毒合格率，保证器械的使用性能，并降低TASS的发生率。

【关键词】眼科精密器械；消毒合格率；细节化管理；PDCA循环；消毒供应中心

前言

随着眼科临床手术的要求不断提高，眼科手术器械也在朝着复杂化及细节化的方向发展，特别是一些精准度高、体型极小、维修及清洗困难的眼科显微器械，在清洗消毒过程中的任何不规范操作都极易对设备造成腐蚀和破坏，影响其使用性能，从而对手术人员的操作产生负面影响，并且有可能导致眼内感染的情况出现^[1]。因此，临床上应重视眼科器械的清洁消毒，这对提高手术安全性具有重要意义。我们把眼科手术器械纳入到消毒供应中心规范化的集中管理，从源头上把关，对每一个环节都进行细节化管理，注重在细节中发现问题产生的原因，并制定相关措施对每一个环节进行监督，将细节化管理与PDCA循环法相结合^[2]，通过持续的循环改进，提高消毒供应中心医务人员对精密眼科器械的保护意识，保证眼科手术器械的使用性能，延长器械的使用寿命，降低手术感染的风险和医疗成本^[3]。为了探索细节化管理结合PDCA循环法在眼科精密器械管理中的可行性，我们进行了以下研究。

1 对象与方法

1.1调查对象 本研究选取医院消毒供应室集中提供的眼科器械包100套作为研究对象。对照组为2021年12月至2022年05月随机抽取的眼科器械包50套组(其中眼科精密器械815台)，改进组组为2022年06月至2022年12月随机抽取的眼科器械包50套组(其中眼科精密器械820台)。

1.2 纳入标准器械使用时间不超过2年，器械资料完整。并将经过除锈处理，且存在缺陷、损伤或性能大大降低的器械从此次评价中排除。

1.3方法

1.3.1对照组眼科器械的清洗和消毒采用传统的手工清洗，操作结束后专人对使用过的器械进行回收，清洗前对器械进行分类。根据眼科精密器械的特点，依次进行预洗、浸泡、漂洗、干燥、润滑、消毒、灭菌。定期对器械进行检查，及时发现存在的问题，并制定相应的干预措施。

1.3.2 改进组   采用细节化管理结合PDCA循环改进对眼科器械进行管控。

（1）明确需要实现的目标：需要将眼科器械清洗的质量控制在90%以上，且TASS发生率控制在10%以下，并以此目标建立了细节化管理结合PDCA的相关团队，由眼科护士、消毒供应中心护士和院感管理人员组成。

（2）制定分工，明确职责，细节化管理步骤。（1）为了提高消毒供应中心人员处理眼科器械的能力，开展专业培训是十分必要的。可邀请眼科手术室相关的医护人员对眼科器械的相关知识、保养维护及注意事项等进行讲解，并且向消毒供应中心的医务人员演示其规范的拆卸及组装流程。其次，消毒供应中心人员可用相机从多个角度拍摄相关器械的高清图片，对照图片注明各眼科器械的相关资料，包括器械的构造、功能、清洗和消毒灭菌的操作规范及处理流程。（2）回收及预处理环节：制定关于手术器械回收及操作流程，做好对眼科精密器械的预处理工作，要做到认真清点数量、分类摆放，便于下一步的清洗环节顺利开展。在回收眼科手术器械在运输过程中使用保护垫、器械支架或专用运输容器，减少碰撞、挤压、掉落等影响到器械的性能。要重视器械的现场处理，在手术过程中应尽快使用无菌水及无菌棉球擦拭手术器械，特别强调，使用粘弹剂操作后应立刻将固体器械浸在无菌水中。在拆下超声乳化手柄前，应使用灭菌蒸馏水冲洗手柄的注吸部分、超声乳化头及管道。在完成眼科手术之后，应该及时对器械表面和管腔内部的血污进行必要的清理，以免血渍等污物干涸而增加清洗的难度，超过规定时间应该采取保湿处理。对于因夜间急诊手术而未能及时处理的器械，进行保湿处理后单独摆放，并且遵循相应的处理流程。（3）清洗环节：眼科手术器械应单独清洗，不能与其他器械混洗。管腔类器械进行手工清洗，如：超乳手柄、超乳套装、注吸冲洗器。使用专用的清洗工具，严禁使用含细小纤维絮的纱布或棉签，清洗时注意保护功能端。应遵循IFU选择使用清洗剂和润滑剂，同时遵循器械厂家说明书以及根据器械的污染严重程度选择正确的清洗方式，特殊感染器械应按照WS/T367的规定处理。超声波设备用于眼科器械清洗时，应在眼科器械使用前将其清空、清洗、漂洗，以避免交叉污染。考虑到部分眼科显微器械的精密性，在保证清洗质量的同时，降低超声清洗对设备的损伤，可使用减压沸腾清洗消毒机对这部分眼科器械进行清洗和消毒^[4]。由于部分眼科手术的特殊性需要用到硅油，因此，眼科器械表面常常会被硅油附着，若不经过特殊处理，则很难保证器械的清洗质量，可以考虑采用95％乙醇溶液与预处理清洗剂预洗+标准清洗法的清洗方式，提高清洗的合格率^[5]。对于管腔类的器械需要分步骤进行处理，应根据设备厂家的说明选择合适的清洗剂，若使用了含酶洗涤剂，即使使用大量蒸馏水冲洗，也很难保证没有残留，从而可能引发TASS，因此，如无特别必要，应尽量避免使用含酶的洗涤剂。（4）消毒与灭菌环节：灭菌前各器械应保持干燥，根据器械材质和结构选择适宜的干燥方法、干燥温度和时间，防止消毒穿透不良，而导致患者眼部感染风险增加。应根据器械材质的不同特性选择相应的设备进行灭菌处理。对于一般材料可以采用压力蒸汽灭菌方法，对于不耐高温高压的材料，包括精细锐利类显微器械，可根据厂家的说明选择使用环氧乙烷或过氧化氢低温等离子灭菌方法^[6]，从而延长器械的使用寿命。对于像激光头等带有多种金属导线的器械，容易因折叠、挤压而导致损坏，应提前整理好后，放入特定的灭菌容器中进行消毒。（5）保养环节：对于生锈的器械，应采用稀释后的除锈剂浸泡处理，然后用纱布擦拭掉锈迹，对轴节部分根据情况可采用水溶性润滑剂进行养护。完成养护工作后应套上保护套，并放入配套的器械盒内固定，以减少不必要的损伤。（6）规范检查环节：对清洗后的器械应用带光源的放大镜检查器械的表面、轴节、齿槽等部位清洗效果是否达标，若出现血渍、锈渍等应需要重新处理。进行管腔器械的清洗质量检查时，不应使用会导致异物在管腔内残留的工具和方法。弹簧类手柄器械应检查手柄弹簧有无变形和裂纹，弹簧张弹力是否适中。连接线类器械如超声乳化手柄电源线等是否有裂痕、破损、老化等，并应注意进行绝缘性检查。对于检查器械时若发现器械有损毁现象，应及时通知手术室相关人员进行处理。设立质量监督小组联合院感科，定期对器械的清洗、消毒灭菌以及包装质量进行随机抽查，发现问题立即进行整改，并认真做好日常监测记录和总结，便于对眼科器械清洗和消毒质量的持续改进。另外，每月召开一次小组会议，对检查中存在的问题进行总结、分析，找出器械消毒质量不合格的原因，提出改进措施，防止同样的错误再次发生，未解决的问题将进入下一个PDCA循环^[7]。

1.4 观察指标

    （1）采用不同方法对眼科精密器械消毒合格率进行评价。（1）放大镜检测:在有光源的5倍放大镜下观察器械表面的光洁度，器械外表面干净，无污染残留物。（2）ATP三磷酸腺苷(Adenosine triphosphate, ATP)生物发光检测:将冲洗器纯化5次，收集冲洗液，用ATP2荧光检测棉签蘸取冲洗液，测定ATP荧光值，相对光照单元（RLUs）<100为合格。(5)两组各选取300例眼科手术患者，记录两组治疗过程中中毒性前段综合征TASS的发生率。TASS诊断标准如下：（1）白内障或其他眼前术后12至24小时内。（2）视物模糊，但无明显疼痛或疼痛症状轻微。（3）角膜弥漫性水肿并伴有轻度睫状充血，前房有纤维素性渗出或积脓，虹膜萎缩和（或）瞳孔不规则散大。（4）眼前段有炎症反应，眼后段无明显炎症反应。（5）房水或玻璃体革兰氏细菌培养为阴性。（6）糖皮质激素治疗有效。

1.5 统计方法 采用SPSS 23.0软件，计数资料以百分率（%）表示，比较采用检验，当p<0.05，表示有统计学差异。

2结果

2.1对照组和改进组的消毒合格率对比

改进组消毒合格率高于对照组(p<0.05)，见表1。

2.2 对照组和改进组的TASS发生率对比

对照组的300例中，TASS出现10例，而改进组的300例中，TASS出现2例。因此，改进组的TASS发生率低于对照组(p<0.05)，见表2。

表1 对照组和改进组的消毒合格率对比

表2 对照组和改进组的TASS发生率对比

3 讨论

为满足眼科各种手术的需要，眼科手术器械正朝着复杂化、细节化方向发展。这不仅给眼科手术带来了方便，也增加了眼科精密器械的管理难度。由于眼科精密器械的特殊性，维护保养要求较高。另外，如果器械清洗质量不达标，可能会导致眼部感染发生率的提高。TASS是一种急性非感染性的术后炎症反应，已成为眼科手术后常见的并发症之一，TASS的发生与手术器械清洗、消毒等方法不当密切相关。因此，科学的眼科器械管理方法，对促进眼科手术的顺利开展，降低手术成本具有重要意义。传统的器械管理方法存在器械损耗较大的问题，从而导致手术成本增大，甚至医疗事故和纠纷。细节化管理是根据真实医疗场景中出现的问题，而采取的一系列提高整体医疗质量的管理方法^[8]。从细节入手，并结合PDCA循环，以提高管理水平为思路，不断优化干预方案，最大程度上满足管理者的要求。实施PDCA循环需要成立相关的活动小组，发现管理过程中存在的问题，并分析产生问题的根源，然后确定预期达到的目标，制定改进方案并付诸实施。最后，评估改进措施的有效性，筛选出尚未解决的重要问题，并进入下一轮的PDCA循环。研究结果显示将细节化管理和PDCA循环法应用于眼科精密器械的管理，取得了良好的效果。本研究中，与对照组相比，改进组的器械管理风险评分较低，TASS发生率较低，消毒合格率和器械性能较好。表明细节化管理将促进关于眼科精密器械消毒管理的专业知识的学习，提高医务人员管理和感染控制的意识，使得眼科手术器械的性能保持良好状态，延长了器械的使用寿命、降低医疗成本以及TASS的发生率，提高了眼部手术的安全性。在细节化管理中，通过优化器械的回收、清洗、包装、灭菌、保养、运输，检查等流程，加强对器械的消毒管理，可以有效避免器械的污染和损坏。PDCA循环法针对不同的器械采用不同的清洗方法，在实施PDCA循环法的过程中，当每一个循环结束后，都会对器械管理中存在的问题，分析并找出原因，制定有针对性的改进方案，调整工作规范，并对改进后的措施进行监督检查、评价。综上所述，根据眼科精密仪器的特殊性，在常规管理的基础上，实行细节化管理结合PDCA循环法，使眼科精密仪器管理质量有了较大的提升。

参考文献

[1] 蒋丽萍,李冬英,高静芳. 消毒供应中心集中处理眼科器械的效果研究[J]. 中国卫生产业,2021,18(3):166-168.

[2] 何丽芳,赵玉娟,张丽萍.PDCA在眼科精密器械管理中的应用[J].中医药管理杂志,2019,27(03):153-154.

[3] 苏勇,刘叔敏,苏彬,马滢,于燕,娄丽华.PDCA模式下消毒供应中心灭菌器灭菌影响因素与灭菌效果的研究[J].传染病信息,2018,31(03):271-272+275.

[4] 史安云,寇凤霞,甘志连,等. 减压沸腾式清洗机与传统清洗技术清洗眼科器械效果的比较[J]. 解放军医学院学报,2018,39(4):321-323.

[5] 唐媛,马思文,陈燕燕,等. 硅油附着眼科手术器械清洗方式及评价方法的研究[J]. 中华护理杂志,2020,55(7):1072-1075.

[6] 陈雯杰,陈昭斌. 中国消毒新技术发展近况[J]. 中国消毒学杂志,2018,35(5):376-379.

[7] Demirel A. Improvement of hand hygiene compliance in a private hospital using the Plan-Do-Check-Act (PDCA) method. Pak J Med Sci. (2019) 35:721–5.

[8] 刘蔚,庄若,蒋纪琴. 设备信息化管理追溯系统联合改良清洗流程在眼科精密器械管理中的应用[J]. 护理实践与研究,2021,18(11):1707-1711.