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银屑病并发甲损害的研究进展

银屑病并发甲损害的研究进展

马美玲   丁媛(通讯作者)

新疆医科大学,新疆乌鲁木齐830000

摘要:银屑病是一种系统性疾病,银屑病甲损害发生率较高,由于在诊疗过程中易被忽视,银屑病甲损害给患者带来生理及心理的痛苦,严重影响患者生活质量。在临床诊疗中,既要控制原发病银屑病,还要注重甲的改变,早期发现、早期治疗从而改善银屑病甲损害患者疾病严重程度。认识银屑病并发的甲损害对患者的诊断和治疗有极其重要的临床意义。本文综述了银屑病并发甲损害的发病机制、临床表现及相关治疗最新进展。

关键词:银屑病;甲损害;临床表现;治疗中图分类号:R28


银屑病(psoriasis,PSO)是一种遗传与环境共同作用的皮肤疾病,它具有慢性、复发性、炎症性、系统性特征。其临床类型可分为:寻常型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病。该病T细胞介导的以及各种炎性细胞因子导致免疫系统异常失衡的自身免疫性疾病,其发病机制可能与Th1Th17淋巴细胞有关,介导其发病的主要炎症细胞因子有IL-17、IL-23、TNF-α。银屑病除了皮肤改变,还可出现其他特殊部位的病理性改变,如银屑病甲损害、银屑病性关节炎、银屑病合并眼部损害、银屑病合并肾脏损害。其中,银屑病患者甲损害发生率极高,约为10%-80%[1],银屑病患者一生中出现甲银屑病的发生率高达80~90%[2],大部分银屑病患者手指和脚趾都伴有甲损害,可表现出甲得疼痛与功能障碍。有研究发现银屑病甲损害尤其在关节型银屑病患者中的发病率更高,甚至达90%以上[3],而且它还是导致关节型银屑病的重要危险因素,可能会引起疼痛、社交困难、指趾功能受损、心理压力等症状[4]。有作者认为银屑病伴甲损害患者可能与银屑病严重程度、发病部位、疾病持续时间、银屑病类型等有相关性[5,6]

甲损害可能是银屑病患者病情加重的一个标志,可成为早期干预治疗并防止疾病恶化的指征。由于甲损害身心造成巨大的伤害,严重影响患者生活质量。甲银屑病应该得到更多的重视。然而,在临床诊疗过程中银屑病甲损害又是一个经常被忽视的临床症状。但往往银屑病合并有甲损害的患者其皮肤的严重程度较高,同样,皮肤严重程度高的患者其甲损害表现越明显。临床上通常用银屑病伴甲损害的严重程度指数NASPI)评分系统评估甲损害严重程度,根据每个象限甲母损害和甲床损害来评估[7]。随着银屑病的不断恶化,其预防与控制变得越来越困难。由于目前银屑病甲损害的治疗具有挑战性,因而早期诊断和治疗甲银屑病,对改善银屑病患者的生活质量及预后有重要的意义。在这篇文章中,我们将深入探讨银屑病引起的甲损伤的病理机制、症状以及治疗方法。

1病因学与发病机制

在银屑病甲损害患者中,与银屑病患者皮肤表现一样,由于角化过度及炎症反应发生在脚趾甲和手指甲,出现甲板和甲基质的病理性改变,大多晚于银屑病的皮肤改变,与性别、年龄无相关性。银屑病是一种多原因导致的慢性疾病,包括遗传性原因、感染、

内分泌紊乱、心理因素、酗酒、吸烟等。它的诊断需要结合病历、临床表现、皮肤镜下观察、皮肤肤病理活检等。银屑病并发甲损害的主要发病机制可能为:

首先T细胞与抗原呈递细胞相互作用被激活后,迁移到血管的炎症区域,随后进入甲周、甲床皮肤,激活特定的T1型细胞因子发生级联反应:CD41和CD81T细胞分泌干扰素-γ(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-2(IL-2),在角质形成细胞内诱导变化[8]。接着这些分子促进一些额外蛋白质的产生,这些蛋白质负责与银屑病的特征性病变相关的炎症和增巨噬细胞产生IL-23,诱导活化γδT细胞和Th17细胞[9,10],并释放IL-17、IL-22、IL-6和肿瘤坏死因子-(TNF-α)等细胞因子,这些炎症因子作用于甲从而引起甲的病理性改变,同时IL-23/Th17的正反馈循环[11],使得银屑病的炎性病变过程放大,加剧了银屑病病情。

2临床表现

约有50%的银屑病甲损害患者伴发银屑病性关节[12],银屑病甲损害是银屑病关节炎发展的预测因素,它甚至可能比关节炎症状出现早几年,在银屑病中检测指甲受累至关重要,以防止不可逆的关节损伤[13]根据被累及甲单位结构的不同,银屑病甲损害可呈现不同的临床表现。甲皱襞受累时,可表现为甲周鳞屑和甲沟炎样软组织肿胀、甲皱襞血管迂曲扩张;甲母质受累时,可表现为不规则点状凹陷、甲碎裂、甲半月红斑、甲白斑。甲床受累时,可表现为甲分离、甲床油滴征、甲下角化过度和裂片形出血[14]。银屑病甲损害具有诊断意义的临床表现包括不规则点状凹陷、甲床油滴征和甲剥离、甲周红斑[15]。银屑病甲损害NAPSI评分:将甲分为4个象限,每象限分别评估有无甲母质受累(甲半月红斑、甲点状凹陷、白甲、甲板粗糙碎裂)及有无甲床受累(油滴征、甲分离/变色、甲下角化过度、裂片状出血)。其中1个象限有损害1分,否则0分。靶甲分值0-8分/甲,靶指(趾)甲共计0-16分。总NASPI共计0-160分。银屑病甲损害的经典组织学特征包括:轻度至中度角化过度、银屑病样表皮增生、乳头状真皮毛细血管扩张和弯曲、中性粒细胞浸润[16-18]

3治疗

银屑病甲损害在银屑病人群中非常普遍,可以作为疾病的不良预后因素,并极大地影响银屑病患者的生活质量。目前,为解决此种疾病,已经研究了多种局部和全身药物。目前的治疗方案包括局部皮质类固醇,维生素A和D类似物,以及病灶内治疗,对于反应不充分或有明显皮肤受累的患者,建议使用全身治疗及生物制剂。

另外有研究发现,甲真菌与银屑病甲损害同时存在,有些生物制剂治疗安全性观察中会出现真菌感染,故在治疗前需排除甲真菌病。临床上,甲银屑病常需与甲真菌病、甲扁平苔藓、斑秃甲损害、毛发红糠疹甲损害、疥疮甲、甲下皮皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤甲受累等相鉴别。甲银屑病和甲真菌病是两种极具危害性的疾病,它们之间的关系十分复杂,前者可能会导致真菌的定植,甚至会引发真菌感染,发生率约为18.0%;而后者则可能会通过同形反应而诱发或加重。

因此,所有疑诊甲银屑病的患者均需行真菌学检查,包括真菌镜检和真菌培养。

3.1局部治疗

局部治疗主要适用于轻、中度甲损害伴或不伴轻度皮肤损害,无关节受累的患者。对于没有明显的关节炎症状的病人,局部治疗可以有效地缓解他们的症状。这种方法可以通过使用药品,如糖皮质激素、维生素D3产生物、维A酸类药品、钙调神经磷酸酶抑制剂以及5-氟尿嘧啶、地蒽酚、环孢素和角质水解剂等。病灶内治疗是急性指甲银屑病的常用治疗方法[19]。甲床角化过度症的治疗通常需要局部麻醉。甲氨蝶呤损伤内注射已被用于安全有效的治疗指甲营养不良,但其不良反应常为注射部位疼痛及轻度变色。由于甲板本身作为不可渗透的物理屏障,其外用药物达到最佳治疗浓度具有挑战性,针对这类患者外用药物或局部注射治疗效果欠佳。

3.2系统性治疗

全身治疗为指甲受累的银屑病患者提供了一种有价值的选择。主要包括口服抗银屑病药物,如环孢素、甲氨蝶呤、阿普米司特、阿维A等[20-21]。然而,长期服用此类药物可引起器官毒性,如肾毒性和肝毒性。由于这些分子的分子量高,渗透性差,局部给药很困难。因此,全身给药优于局部给药。未来,JAK抑制剂,如阿普米司特、巴瑞替尼、乌帕替尼和TYK2抑制剂,将被证明是一种有效的治疗甲银屑病的新型药物。2016年,ESTEEM1和2III期随机对照试验探索了阿普斯特在难治性区域(包括指甲银屑病)患者中的使用。研究中,824名指甲银屑病患者被随机分配到2:1的比例,每人服用阿普斯特30mg,每天两次或安慰剂。在第16周,服用安慰剂的患者开始服用阿普斯特,而第32周则进入随机停药的阶段。在第16周,与安慰剂相比,接受阿普米司特治疗的患者NAPSI指数得到了更大的改善[22.5%vs.-6.5%(p=0.0001)和29.0%vs.7.1%(p=0.0052)]。

3.3生物制剂治疗

近年来针对银屑病发病机制中信号通路的核心分子为靶点的治疗方法。主要包括肿瘤坏死因α抑制剂(TNF-α)、IL-12/23抑制剂、IL-23抑制剂,IL-17/17A抑制剂。3.3.1TNF

一些临床试验和队列研究评估了阿达木单抗治银屑病甲损害的疗效,总体结果良好(NAPSI改善55%-95%)。另外,有研究发现接受依那西普治疗的银屑病甲损害患者可达到NAPSI50[22],甲损害临床表现可有显著改善。

3.3.2IL-12/23抑制剂

一项双盲、安慰剂对照研究评估了一组使用乌司奴单抗患者提示对甲床和甲基质表现有效,NAPSI提高57-97%[23]。目前我国还没有关于古塞奇尤单抗对银屑病甲损害疗效的报道,但在临床试验中显示在第16周,NAPSI比安慰剂有显著改善[24]

3.3.3IL-17A抑制剂

一项对接受司库奇尤单抗观察性研究发现,对患者进行2.5年的随访观察,司库奇尤治疗银屑病甲损害患者其NAPSI改善率可维持在70%左右[25]。依奇珠单抗在多项研究中可达到NAPSI100。最近发表的一项荟萃分析评估了6种生物药物的7项临床试验的结果,

试图比较它们的疗效。该研究纳入了中重度银屑病合并甲银屑病的患者,主要变量是指甲病变在24-26周完全愈合(NAPSI,mNAPSIPGA0),依奇珠单抗(46.5%)获得完全反应的可能性较高,其次是阿达木单(28.3%)、古塞奇尤单抗(27.7%)、乌司奴单抗(20.8%)和英夫利昔单抗(0.8%)[26]

4总结展望

银屑病甲损害的诊断与治疗效果受到多方面的影响,因此,当怀疑患有银屑病并且出现甲损害时,应该结合病史、家族史、病理活检、皮肤镜、毛细血管镜等,以便尽快确定病情并采取有效的治疗措施。目前的治疗方法非常广泛,有局部、腔内、全身和生物治疗,因此治疗应在所有病例中个体化。对于患者而言,多种治疗方式可供选择,其中包含:局部内注射皮质类固醇、维生素D类似物、甲氨蝶呤、激光治疗及生物制剂或小分子抑制剂治疗等。在病情较为严重的情况下,应该谨慎考虑,如果只是单纯的甲功能障碍,而且只出现了3个明显的病理改变,那么应该采取局部治疗或结合物理治疗,以最大限度地避免系统性的药物副作用;而如果病情已经超过3个病理性甲改变,并出现了严重的银屑病关节炎,则应采取综合性的治疗措施,以达到最佳的病情控制效果。当出现明显的生活质量问题,应优先使用传统的系统治疗,但如果3-6月的治疗仍未见明显改善,则应该寻求更为灵敏的生物制剂及小分子药物的帮助。另外,患者的服药遵循程序、日常护理措施也会直接影响治疗的结果,所以,应根据具体的病情、甲损害情况及其他相关症状,制订出更为合理的个体化治疗方案,以获得更好的治愈结局。

参考文献

[1]GRIFFITHS     C     E,BARKER     J     N.Pathogenesis     and     clinical     features     of psoriasis[J].Lancet,2007,370(9583):263-71.

[2]TABASSUM S,RAHMAN A,AWAN S,et al.Factors associated with onychomycosis in nail psoriasis:a multicenter study in Pakistan[J].Int j dermatol,2019,58(6):672-8.

[3]GISONDI P,TARGHER G,ZOPPINI G,et al.Non-alcoholic fatty liver disease in patients with chronic plaque psoriasis[J].J hepatol,2009,51(4):758-64.

[4]SHIH C H,LEE W L,WEI J C.Correspondence on the article"Epicardial adipose tissue volume is greater in men with severe psoriasis,implying an increased cardiovascular disease risk:A cross-sectional study"by Ellis et   al[J].J am acad dermatol,2022,87(3):e117.

[5]LONG F,ZHANG Z,HE F,et al.Dermoscopic features of nail psoriasis:Positive correlation with the severity of psoriasis[J].J dermatol,2021,48(6):894-901.

[6]RICH P,GRIFFITHS C E,REICH K,et al.Baseline nail disease in patients with moderate to severe psoriasis   and   response   to   treatment   with   infliximab   during   1   year[J].J   am   acad dermatol,2008,58(2):224-31.

[7]RICH P,SCHER R K.Nail Psoriasis Severity Index:a useful tool for evaluation of nail psoriasis[J].J am acad dermatol,2003,49(2):206-12.

[8]JIARAVUTHISAN M M,SASSEVILLE D,VENDER R B,et al.Psoriasis of the nail:anatomy,pathology,clinical presentation,and a review of the literature on therapy[J].J am acad dermatol,2007,57(1):1-27.

[9]RAHARJA A,MAHIL S K,BARKER J N.Psoriasis:a brief overview[J].Clin med,2021,21(3):170-3.

[10]KONYA V,CZARNEWSKI P,FORKEL M,et al.Vitamin D downregulates the IL-23 receptor pathway in human mucosal group 3 innate lymphoid cells[J].J allergy clin immun,2018,141(1):279-92.

[11]ZDANOWSKA N,KASPROWICZ-FURMAŃ CZYK M,PLACEK W,et al.The Role of Chemokines in Psoriasis-An Overview[J].Medicina-lithuania,2021,57(8):null.

[12]SOBOLEWSKI      P,WALECKA      I,DOPYTALSKA      K.Nail      involvement      in      psoriatic arthritis[J].Reumatologia,2017,55(3):131-5.

[13]BELASCO   J,WEI   N.Psoriatic   Arthritis:What   is   Happening   at   the   Joint?[J].Rheumatol ther,2019,6(3):305-15.

[14]HANEKE    E.Nail    psoriasis:clinical    features,pathogenesis,differential    diagnoses,and management[J].Psoriasis(Auckl),2017,7(null):51-63.

[15]HEIDENREICH R,Rö CKEN M,GHORESCHI K.Angiogenesis drives psoriasis pathogenesis[J].Int j exp pathol,2009,90(3):232-48.

[16]LI J,HOU H,ZHOU L,et al.Increased angiogenesis and migration of dermal microvascular endothelial cells from patients with psoriasis[J].Exp dermatol,2021,30(7):973-81.

[17]MEIER T O,KOVACICOVA L,HUGGENBERGER R,et al.Increased permeability of cutaneous lymphatic capillaries and enhanced blood flow in psoriatic plaques[J].Dermatology,2013,227(2):118-25.

[18]DE BERKER D A,LAWRENCE C M.A simplified protocol of steroid injection for psoriatic nail dystrophy[J].Brit j dermatol,1998,138(1):90-5.

[19]GüMüŞ EL M,Ö ZDEMIR M,MEVLITOĞ LU I,et al.Evaluation of the efficacy of methotrexate and cyclosporine   therapies   on   psoriatic   nails:a   one-blind,randomized   study[J].J   eur   acad dermatol,2011,25(9):1080-4.

[20]TOSTI A,RICOTTI C,ROMANELLI P,et al.Evaluation of the efficacy of acitretin therapy for nail psoriasis[J].Arch dermatol,2009,145(3):269-71.

[21]RICH P,GOODERHAM M,BACHELEZ H,et al.Apremilast,an oral phosphodiesterase 4 inhibitor,in patients with difficult-to-treat nail and scalp psoriasis:Results of 2 phase III randomized,controlled trials(ESTEEM 1 and ESTEEM 2)[J].J am acad dermatol,2016,74(1):134-42.

[22]LUGER T A,BARKER J,LAMBERT J,et al.Sustained improvement in joint pain and nail symptoms with etanercept   therapy    in   patients   with   moderate-to-severe   psoriasis[J].J   eur   acad dermatol,2009,23(8):896-904.

[23]RICH   P,BOURCIER   M,SOFEN   H,et   al.Ustekinumab   improves   nail   disease   in   patients   with moderate-to-severe psoriasis:results from PHOENIX 1[J].Brit j dermatol,2014,170(2):398-407.

[24]BLAUVELT A,PAPP K A,GRIFFITHS C E,et al.Efficacy and safety of guselkumab,an anti-interleukin-23 monoclonal antibody,compared with adalimumab for the continuous treatment of patients with moderate to   severe   psoriasis:Results    from   the   phase   III,double-blinded,placebo-and   active comparator controlled VOYAGE 1 trial[J].J am acad dermatol,2017,76(3):405-17.

[25]REICH K,SULLIVAN J,ARENBERGER P,et al.Effect of secukinumab on the clinical activity and disease burden of nail psoriasis:32-week results from the randomized placebo-controlled TRANSFIGURE trial[J].Brit j dermatol,2019,181(5):954-66.

[26]VAN DE KERKHOF P,GUENTHER L,GOTTLIEB A B,et al.Ixekizumab treatment improves fingernail psoriasis in patients with moderate-to-severe psoriasis:results from the randomized,controlled and open-label phases of UNCOVER-3[J].J eur acad dermatol,2017,31(3):477-82.


基金项目:新疆医科大学研究生创新项目(银屑病合并代谢综合征患者甲损害临床特征分析及疗效与安全性观察XJ2023G205)。

收稿日期:2024年02月19日

作者简介:马美玲(1994—),女,汉族,青海湟源人,在读研究生,新疆医科大学研究生院,学生,研究方向为银屑病。