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中西医治疗肾性贫血的研究新进展

中西医治疗肾性贫血的研究新进展

侯敏

内蒙古自治区中医医院肾病科,内蒙古呼和浩010020

摘要:肾性贫血(CKD)是一种常见的慢性肾脏并发症,由于肾功能障碍,促红细胞生成素(EPO)分泌减少,从而引起造血功能障碍,引起贫血。近年来,由于对肾性贫血认识的加深,中医与西医联合治疗日益受到重视。在现代医学中,以促红细胞生成素替代疗法、铁剂补充等为主要手段,中药基于其特有的理论,从阴阳调和、肾气补益等角度对疾病进行了辨证论治。近几年,随着科学技术的进步及科研水平的提高,肾脏疾病的诊治有了新的突破。本文就目前中西医结合在肾性贫血中的研究现状进行了综述,以期能为今后的研究提供参考。

关键词:中西医结合;肾性贫血;研究进展;综述中图分类号:R556.5


肾性贫血(CKD)是一种常见的慢性肾脏并发症,在世界范围内发病率逐年上升,迫切需要有新的突破性的研究成果。尽管西药对肾性贫血有不同的疗效,但长期应用会引起高血压和血栓等不良反应。但是,目前采用的单一疗法很难满足所有病人的需求。近年,中医药对肾性贫血的治疗效果日益受到重视,其以“整体调节”、“个性化”为特色,为临床上肾性贫血的治疗开辟了新的思路,在临床上表现出了更大的优势。探讨并归纳中西医结合治疗肾性贫血的新方法,将有助于改善肾性贫血的疗效,优化治疗方案。

1中西医对肾性贫血机制的认识

西医对于肾性贫血的机制认识主要有4点:第一EPO不足导致肾性贫血;第二是毒素和小分子物质广泛存在于CKD患者血液循环中,会破坏红细胞,导致红细胞快速死亡,进而导致贫血;第三是CKD患者长时间的食物摄入不足,导致缺铁,并且胃肠道功能异常,导致铁吸收不足。同时,CKD患者一般存在铁调素升高的问题,这也会影响铁的吸收和储存;第四是CKD患者体内长期有微炎症状态,炎症会对肝脏造成刺激,进而生成铁调素,影响患者体内的铁代谢,并且微炎症状态还会影响红细胞生成[1]。很多慢性肾脏疾病患者会进行透析治疗,此过程中也会发生血液损失,且在频繁进行的血液检查中,也会丧失部分血液。除此之外,继发性甲状旁腺功能亢进和原发病都会影响血液系统,进而引起肾性贫血。

中医理论将肾性贫血归结为“虚劳”“血劳”“血虚”范畴内,认为机制大多本虚标实、虚实夹杂。这也导致肾性贫血的症状各异,本病的发病机制包含肾气衰败的虚证和浊毒瘀阻的实证两个方面,归纳各家学者对其发病机制的理解,多与脾肾相关。其发病机制为:脾肾亏虚,气血不足;毒邪壅盛,肾络不畅:三焦浊毒弥散,血瘀不畅,筋结瘀浊,导致气血运行失常,先天肾精不足,后天脾元不易成血。目前,中医对肾性贫血的防治仍存在很多空间亟待探索。单味药可以调理脾胃,补充后天之气,或者是直接补血养血,或者是补充先天之气,以求阴阳相合,从而达到治疗肾性贫血的目的。伴随着医学的不断发展,中西医的融合,中医的外治、中成药的提纯和输液等,都在不断地完善和优化,为病人们带来了更好的中西医相结合的治疗手段[2]

2中医治疗肾性贫血现状

2.1单味中药治疗肾性贫血

2.1.1阿胶

阿胶具有补血滋阴,润燥止血的作用,是一种传统的滋补补血的好方法。阿胶具有抗缺氧、抗疲劳、提高机体钙摄取能力、抗辐射、抗肿瘤、增强免疫力、抗休克、增强记忆和增强造血功能等功效。近年来,各学者研究发现,通过对经过化学药物、放射方法制备的骨髓移植小鼠使用复方阿胶浆,能显著增加小鼠血液中血红蛋白含量、外周血细胞数量、骨髓单核细胞数量以及小鼠体重,同时还能改善小鼠的脾脏功能,且与给药剂量成正比。临床研究证实,复方阿胶浆能显著提升病人的血红蛋白水平,并能有效地缓解贫血症状,并且无不良反应[3]

2.1.2当归

当归是中医常用药物之一,具有“十方九归”的说法,从古代起就被认为是预防和治疗各种病症的关键。在中国医药中,当归是一种补血要药,临床上常用于贫血及失血等血症的治疗。当归的主要成分是多糖类、黄酮类、挥发油、有机酸等,其具有补血活血、润燥滑肠的作用,而当归多糖还能起到补血、增强免疫的作用[4]。当归多糖能够活化肌肉,促进其对血液生成的调节作用,从而促进骨髓粒细胞和单核细胞系统的生成。有学者研究发现,中药当归多糖具有促进老年大鼠造血机能、增加其骨髓内单核细胞数目等作用,从而达到改善老年大鼠造血功能的目的。

2.1.3熟地黄

熟地黄自古被历代医家用于疾病的治疗中,具有滋阴补血的功效。古书上有云:“填骨髓,长肌肉,生精血....肾病日久,久病伤精,肾藏精,而精血同源,熟地黄入肾经,故善滋补精血。”现代药理研究表明,熟地黄含有糖类、氨基酸、地黄苷等,并含有大量的化学活性物质,能增强人体的免疫功能和抵抗力,对肿瘤的发生发展有抑制作用,能够促进骨髓造血,具有抗衰老、抗氧化等功能。有学者研究发现,生地黄、熟地黄能显著促进小鼠骨髓造血细胞的活性,提示其可能与活化骨髓造血有关。

2.2中药合用治疗肾性贫血

由于肾性贫血的病机比较复杂,一般采用单一中药的治疗效果并不是很理想,所以,可采用中药配伍方法,对于肾性贫血的治疗效果更好。

2.2.1当归与芍药

当归具有补血活血,调经止痛,润燥通肠的功效。芍药具有平肝止痛、敛阴止汗、养血调经等功效,白芍的有效组分为糖苷酸类化合物,以芍药苷为主。有学者研究发现芍药苷对低氧血症的小鼠HSCs有明显的促进作用,但其作用机制尚不清楚[5]。二者合用,对于改善肾性贫血具有极佳功效。

2.2.2当归与黄芪

当归和黄芪是临床上常用的具有补气生血作用的药物,如当归补血汤,它是一种以5:1的比例配以黄芪、当归为主要成分的汤药,具有滋阴养血的功效。


本方证为阴虚血亏,以黄芪益气为主,其机理有二:一是“有形之血不得快,无形之气必固之”;二是以气为本,化而生血,致气血旺盛。加入适量的当归能够促进生血,其主要功效是提高骨髓造血能力,从而达到改善贫血的效果。

2.2.3黄芪与白术

白术和黄芪都入脾胃经,具有健脾益气的作用,

气旺则血盛,气血生发,进而治疗贫血。白术,滋阴补肾,大滋脾胃,古人称其为"补气健脾第一要药";黄芪素有“入脾胃,行经脉而养血”的美誉,被众多名医誉为“补中之要”。血虚血弱之证,在临床上应用补气法,亦符合中医“以无形之气生有形之血"之理。

2.3中医辨证论治

2.3.1脾肾气虚证

脾肾气虚证的主要特点是由于肾气不足、脾气虚弱导致血液生成不足、血液循环不畅。患者大多有乏力、气短、心悸、食欲减退、面色苍白、腰膝酸软等症状。脾肾气虚证不仅影响血液的生化生成,还影响脾胃运化,进一步加重贫血症状。所以,在治疗上应当健脾益肾[6]。有学者采用芪参养血汤对脾肾气虚型促红素低反应性肾性贫血进行了临床研究,共计对72名患者随机分为对照组和观察组,观察组在常规治疗的基础上增加芪参养血汤颗粒,经8周治疗后发现观察组的纠正贫血效果更好,肾功能改善明显。另有学者采用加味归芍六君子汤对60例患者随机分组,观察组在常规治疗基础上增加加味归芍六君子汤,经过4周的治疗,发现观察组Hb、RBC、HCT水平均高于对照组。2.3.2脾肾阳虚证脾肾阳虚以脾阳、肾阳两虚为病理特征,可引起气血生化不足和血液循环不畅等。主要表现为面色萎黄、畏寒、四肢冰冷、腰膝酸软、浮肿、食欲不振、大便稀溏等。其发病机理为肾阳不足,无法温煦、驱助脾阳,使脾阳虚弱,从而影响血液生化及运化功能。治疗上应采用温补脾肾阳气方法,结合针灸及膳食调节等方法,以健脾肾,促进血液流通,从源头上减轻肾性贫血,提升患者生活质量。有学者采用温阳健肾活血方对60例患者进行随机分组,对照组和治疗组各30例,治疗组在常规治疗的基础上增加温阳健肾活血方,经过3个月的疗程,发现治疗组有效率93.33%,对照组有效率80%,证明温阳健肾活血方能够延缓肾功能进展,且无不良反应[7]

2.3.3肝肾阴虚证

肝肾阴虚证的主要病机在于肝肾阴虚,导致精血亏损、气血不足。患者脸色惨白或发黄、头晕耳鸣、五心烦热、腰膝酸软、遗精及月经不调等。其发病机制为肾阴亏虚,失养肝血,使肝血亏损,从而引起气血生化不足和血液流通不畅。在临床上应该以滋养肝肾阴液为主要治疗思路[8]。有学者采用益肾清浊汤联合西医常规疗法对200例患者随机分组,每组100例。对照组采用常规西医疗法,观察组在西医疗法基础上增加益肾清浊汤。两组均连续治疗8周,发现观察组的总有效率为89%,对照组的总有效率为73%,说明益肾清浊汤联合西医治疗能够改善患者肾功能,提升机体抗氧化能力,维持营养状态。

2.4中医理疗治疗肾性贫血

2.4.1针灸

《素问调经论》中曾提到:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣涩.不能流,温则消而去之。”

选择的穴位多为任督经穴关元、中脘,以滋养气血为主,治疗肝脾肾亏虚;古代《甲乙经》中有“足下清至膝,头痛时眩,涌泉主之。”的记载,足三里是足阳明经中的一个穴位,具有和胃通腑、滋补正气的功效。三阴交培,补后天,养血安神,这是一种很好的方法。有学者通过临床试验发现,采用针刺结合铁剂对缺铁性贫血进行治疗,其各项指标达到了比较理想的水平,并且副作用也比较少,并且对于由贫血引起的头晕、头痛、乏力等临床表现也有明显的缓解效果,还能减轻病人的焦虑感。

2.4.2艾灸

灸法具有温经通络,调和气血,补中益气之功效,对于虚证有较好的疗效。灸法可以通过刺激损伤细胞的功能,活化体内的惰性细胞,从而达到激活细胞的目的。有学者通过临床试验,采用灸法对贫血病人进行治疗,对病人的血红蛋白变化、乏力头晕等指标的改变进行了研究,发现其不但血红蛋白含量比对照组要高,而且能有效地减轻病人的血气亏损状况,同时还能减轻乏力等症状。

2.4.3穴位贴敷

穴位贴敷是中医的一种传统治疗方法,具有简便、有效、安全等优点,没有明显的毒副作用。有学者通过穴位贴敷联合肾功能治疗仪,从补肾健脾益肾的角度,选择脾肾经郄穴和背俞穴的脾肾阳陵泉、关元、足三里、涌泉等进行贴敷,2周后血常规检查发现,针灸能显著提高CKD3-4期肾性贫血的血清中的血红蛋白含量,提示穴位贴敷治疗肾性贫血的效果显著。另有学者运用益气活血、温补气血的药材进行贴敷,对40例肾性贫血病人进行了干预,发现该方法能显著增强促红素敏感性,增强其治疗效果,不仅降低了促红素的用量,还减少了促红素使用引起的心脏高负荷、高血压等不良反应[9]

3西医治疗肾性贫血的研究现状

3.1促红素

肾性贫血主要因EPO生成较少而造成,所以需要从外部补充促红素,对肾性贫血进行改善。EPO是目前临床治疗肾性贫血的首选药物,可以激活红系巨细胞的活性,使血液中的红细胞计数、血红蛋白含量增多,从而缓解贫血程度。对于血透患者,通常采用静脉注射和皮下注射方式给药,皮下注射的剂量更小,且疗效与静脉注射相同。对于未进行血透的患者,一般建议给予皮下注射,感染概率较小。但是,促红素的使用会引起高血压、癫痫、EPO抗体等副作用。

3.2铁剂

促红细胞生成素(EPO)不足及功能性铁不足是导致肾性贫血的重要因素。当EPO给药后,机体产生更多的红血细胞时,机体的铁动员能力下降,血液中的铁运输能力下降。CKD病人膳食不良,如营养不良或长期失血,常做大量化验,透析时导管内出血,均可导致机体缺铁。

铁是制造血红蛋白的重要物质,EPO应用后,由于红细胞数量的增加,需要的铁非常多,同时也导致了铁的相对缺乏,因此,需要补充铁剂来治疗肾性贫血,有的患者在早期服用铁剂就可以缓解。铁剂一般通过口服来补充,如果效果不理想,可以改为静脉输入。非透析患者可以根据实际情况选择补铁方式,透析患者推荐采用静脉输入方式补铁。

3.3输血

对于严重CKD患者,应给予输血治疗。这是因为一些CKD患者出现了心脑血管疾病的发生与发展,并且在手术中为了尽快达到标准的血红蛋白水平,也需要进行输血。除此之外,如果CKD严重导致患者发生消化道出血,且出血量巨大,就需要进行输血。输血时必须考虑溶血、高钾血症、病毒传播等风险,权衡后再进行输血。

3.4脯氨酸氢化酶-低氧诱导因子-铁调素抑制剂

研究表明,脯氨酸羟化酶-低氧诱导因子-hepcidin通路参与了肾性贫血的发病机理,有望为其防治提供新思路。这种药能使HIF复合体稳定,并促进体内色素生成,甚至对晚期肾脏疾病的病人也有效。低氧诱导因子(HIF-PHD)的抑制剂可促进细胞内铁的迁移。在长时间应用此类药物时,人们普遍关注其对癌细胞的促进作用。在哺乳类中,PHD被誉为“氧传感器”,在调节HIF-a及EPO等信号通路中发挥着关键作用。hepcidin是一种重要的内源性抗氧化因子,其功能与肝脏缺氧状态密切相关。

已有研究表明,缺氧时血循环中EPO含量升高100倍,而HIF又是调节这种缺氧状态的关键转录因子,故调节HIF有望成为防治肾性贫血的新靶标。此外,HF-PHD通路可不依赖于EPO产生,亦可能通过HIF-a激活FPN1基因,增加胞内铁向血浆的运输[10]。另外,HIF也可以通过调节转铁蛋白、转铁蛋白受体等来调节铁代谢。所以,一般这类药物通过口服给药。

4结束语

近年来,中西医结合在肾性贫血方面取得了一些新的成果,给病人们的生命带来了新的曙光。本研究将为临床防治肾性贫血提供新思路。将现代医学的精确疗法和传统中医的整体调节有机地融合起来,可以更好地适应病人的个性化用药需要,降低用药的毒副作用,改善病人的生存品质。今后,随着越来越多的实验及科研工作的不断深入,将会出现更加多样化、个体化的诊疗方式,为病人提供更加完整、高效的诊疗方法。同时,加强中医、西医在临床上的学术研究和临床应用的交叉和协作,对推动我国肾性贫血防治研究有重要意义。


参考文献

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收稿日期:2024年06月20日

作者简介:侯敏(1990—),女,汉族,内蒙古乌兰察布人。